государственный медицинский

университет

 

 

 

 

 

Дневник

по производственной практике 

 

 

 

ФИО  

Место практики:  

Время практики: с   по  

Руководитель практик на базе:  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  год

 

 

 

ОПИСАНИЕ БОЛЬНИЦЫ И ОТДЕЛЕНИЯ:

 

Красногорская ЦРБ расположена по адресу село Красногорское, ул. Советская 25. Больница расположена в черте села, вблизи промышленных предприятий нет, площадь зеленых насаждений более 50%. В данном стационаре имеются следующие отделения:

Ø       Гинекологическое;

Ø       Хирургическое;

Ø       Терапевтическое (в составе которого имеются палаты невропатологии);

Ø       Инфекционное;

Ø       Детское;

Ø       Реанимационное;

Ø       Физиотерапевтическое;

Ø       Функциональной диагностики;

Ø       Рентгенологическое.

Кроме того, есть аптека, кабинеты статистики, а также ультразвукового исследования, эндоскопический, лаборатория, дом престарелых.

При больнице имеется поликлиника пропускная способность которой до 180 человек в сутки. Количество коек в стационаре 191, из них на долю терапевтического отделения приходится 46 коек; гинекологического 8; хирургического 40;  реанимационного 4; неврологического 18; инфекционного 25; детского 50.

 Больница имеет 4 корпуса: 1) поликлиника вместе с административным отделом; 2) корпус инфекционного отделения; 3) роддом с детским отделением и 4) корпус терапевтического, реанимационного, неврологического и хирургического отделения.

 

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ.

 

 Располагается на первом этаже четвертого корпуса. Вместимость - 46 коек. Смежные отделения: неврологии, общей хирургии и реанимации.

Лабораторные методы исследования, применяемые в данном отделении:

Ø       Общеклинические: ОАК, ОАМ, БАК.

Ø       Специализированные: анализ мокроты, кала, дуоденального содержимого,

Ø       Инструментальные методы исследования:

o        Рентгенологический (флюорография, рентгенография)

o        Эндоскопический (ЭФГДС, RRS)

o        УЗИ органов брюшной полости

o        Пункция плевральной полости

o        ЭКГ

o        Велоэргометрия

o        Исследование ФВД (спирография, пикфлоуметрия, платизмография)

В отделении проводится физиотерапевтическое лечение, ЛФК и реабилитационные мероприятия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЦРБ Красногорского р-на                                                                                                    A (II), Rh (-)

Отделение терапии

Палата № 8

 

Паспортные данные:

 

Ф.И.О.:  

Возраст: 74 года (дата рождения: 25 апреля 1929 г.)

Место жительства

Место работы: Пенсионерка

Семейное положение: Замужем

Дата поступления в больницу: 14 марта 2003 г.

Время курации: с 17 марта 2003 по 21 марта 2003

 

 

Жалобы

 

На головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной, одышку.

 

Детализация основных жалоб:

Ø                   Головная боль ноющего характера в области затылка, появляется при повышении артериального давления.

Ø                   Головокружение и слабость по словам больной присутствуют постоянно, усиливаются при повышении артериального давления.

Ø                   Шум в ушах – постоянный, не мешает различать отдельный звуки, усиливается при повышении артериального давления.

Ø                   Сердцебиение, чувство сдавления за грудиной возникают после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), проходят после отдыха.

Ø                        Боли за грудиной сжимающего характера, иррадиируют в левый сосок, ключицу, лопатку, возникают после психоэмоционального напряжения, небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), снимаются Верапамилом. Так же появляются в ночное время, нарушая сон, купируются Верапамилом.

Ø                        Одышка смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), ходьба на 500 м, проходящая после отдыха

 

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное;  выделяемого из носа не отмечает. Жалобы на сухой кашель с трудно отделяемой мокротой.

Система органов кровообращения: отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног. Отеки нижних ¾ голени, появляющиеся к вечеру.

Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, периодически появляющуюся по утрам, устроняемую приемом пищи. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения: жалобы на боль в поясничной области ноющего характера, мочеиспускание не нарушено, приблизительно 5-6 раз в сутки. Отеков в области поясницы нет.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, жалобы на постепенное увеличение массы тела за последние 10-12 лет. На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет. Жалобы на периодически появляющуюся потливость, преимущественно по ночам, на постоянную слабость, усиливающуюся при физической нагрузке и проходящую после отдыха, а так же усиливающуюся на фоне повышенного артериального давления.

Нервная система: жалобы на нарушение сна, часто просыпается по ночам. Головные боли ноющего характера, часто появляющиеся на фоне повышенного артериально давления, шум в ушах. Жалобы на нарушение зрения: нечеткое видение предметов, размытый контур предметов на расстоянии, сумеречное зрение сохранено.

Система опорно-двигательных органов: жалобы на боли в позвоночнике ноющего характера, без определенной локализации, на боли в суставах при движении, ноющего характера, ощущение припухлости над суставами, чувство давления, все вышеперечисленное купируется приемом нестероидных противовоспалительных средств.

 

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 1989 года, когда на фоне стресса, сильного психоэмоционального напряжения в связи со смертью мужа стала отмечать боли за грудиной приходящего характера, одышку, и на этом фоне головные боли и головокружение. С  тех же пор отмечает ухудшение зрения. Обратилась к врачу  и была направлена на стационарное лечение, чем лечилась- не помнит, но была выписана с улучшением. Тогда же был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. До этих пор подобных жалоб не было, повышения АД не отмечала. С  тех пор постоянно принимает лечение: Кардофен, Нитроглицерин (во время приступов). В течение последних 10-12 лет состояние оставалось относительно стабильным, с медленным прогрессированием симптомов. Наблюдалась у терапевта на диспансерном учете, стационарное лечение до настоящего момента не получала. В ноябре- декабре 2002 года состояние стало ухудшаться: усилились головные боли, головокружение, участились боли в сердце, жгущие, колящие  с иррадиадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку. Одышка стала появляться при небольшой физической нагрузке (подъем на 1-2 этаж), проходит в покое, иногда появляется во время приступа боли. Чаще боли возникают по ночам, что нарушает сон, снимаются Нитроглицерином. Обратилась в поликлинику и была направлена в стационар для обследования и назначения адекватной терапии.

 

Anamnesis vitae

Родилась 25 апреля 1929 года в г. Чита, первый ребенок в семье, есть младший брат. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

После школы закончила курсы бухгалтеров, работала зам. Начальника счетного отдела (работа связана с сильным психоэмоциональным перенапряжением и стрессами).

В настоящее время проживает в с. Красногорское в частном доме, социально-бытовые условия удовлетворительные. Была замужем, муж умер в 1989 году. Больная на пенсии.

Менструации с 16 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. 9 беременностей, 6 абортов, трое родов, течение родов без особенностей климакс с 54 лет.

Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, корь, тонзиллит (2-3 раза в год). Остеохондроз шейного отдела позвоночника с 1969 г. Хронический обструктивный бронхит с 1982 года. Хронический гастрит с 1965 г. Двухсторонний деформирующий гонартроз с 1984 г.

Травм и ранений не было. Перенесенные операции:

Ø          В 1951 г.- вскрытие молочной железы по поводу гнойного мастита

Ø              В 1998 г.- операция на глазах по поводу глаукомы, проведена в Новосибирске

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез: реакция на пенициллин и новокаин, проявляется крапивницей.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

 

Генеалогическое древо:

 

Р

     I

 

     II

 

     Ш

 

 

     IV

 

 

-          ИБС

 

Легенда:

I 1– бабушка пробанда- страдала ИБС, умерла от инфаркта в 65 лет.

II 2 – отец пробанда- страдал ИБС, умер в 64 г от инфаркта миокарда

III 1- пробанд, женщина 74 лет, страдает ИБС

III 2 – муж пробанда страдал ИБС, умер от заболевания крови.

III 3 – брат пробанда, страдает ИБС

IV 1- дочь пробанда, 59 лет, страдает ИБС, ГБ

IV 2- дочь пробанда, 49 лет, страдает ИБС

IV 3 – сын пробанда, 44 года, страдает ИБС

 

Заключение: В родословной выявлен аутосомно-доминантный тип наследования патологии сердца

 

 

 

Status praesens communis

 

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная повышенного питания. Конституция гиперстеническая. Рост больной  156 см, вес 80 кг.

 

Кожа,  переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

 

Кожные покровы бледные, сухие. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Эластичность и тургор равномерно снижены, оволосение по  женскому типу. Ногти нормальной формы. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.

Подкожно жировая клетчатка избыточно развита (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой  4 см), преимущественно в области передней брюшной стенки, поясницы. Отеки в нижней трети голени, запястьях, усиливаются к вечеру.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.

 

 

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.

Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривлений позвоничника нет. Нарушена конфигурация коленных, лучезапястных и голеностопных суставов, определяется болезненность при их пальпации, объем пассивного и активного движений снижен из-за боли и припухлости.

Органы дыхания:

Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезнена, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка не изменена, голосовое дрожание равномерное. 

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см

                                              

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 м/р	-
Среднеключичная	6 м/р	-
Передняя подмышечная	7 м/р	7 м/р
Средняя подмышечная	8 м/р	8 м/р
Задняя подмышечная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Паравертебральная	11 м/р	11 м/р
Остистый отросток TXII
Подвижность легочного края
Среднеключичная	5 см	-
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	5 см

 

Аускультативно:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры и плевро-перикардиальный шум отсутствуют.

 

 

 

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.

 При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено.

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье у правого края грудины
Левая	В V межреберье по среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

 

Поперчник 12 см, длинник 15 см. Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см

Аускультативно:

Ритм правильный,  тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 80 уд/мин

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи  не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 150/70 мм рт ст

При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

 

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат.. Язык влажный, розовый, без налета, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

 

Зубная формула:

 

к к к о о о к о   к к к к к к к к

8 7 6 5 4 3 2 1  1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1  1 2 3 4 5 6 7 8

о к к  к к к к    к к к к о о к о

 

о- отсутствие зуба

                                                   к- корень

 

Осмотр живота: Живот правилиной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет.

Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В ПЖК патологических образований не выявлено.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малодвижного цилиндра, толщина приб. 2 см., не болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезнена, отмечается урчание при пальпации. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа приб. 3 см в диаметре, умеренно болезненна. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного безболезненного цилиндра. Поперечноободочная кишка пальпируется в виде поперечнорасположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок пальпируется в эпигастральной области, поверхность гладкая, большая кривизна определяется на 2,5 см выше пупка. Селезенка не увеличена.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края  реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову:   9 / 8 / 7 см.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено. При перкуссии селезенки по Курлову:

Ø       передняя подмышечная линия 6 см

Ø       X ребро 7 см

 

Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

 

 

 

Мочевыделительная система

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный слева. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

 

Нейроэндокринная система:

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Зрение снижено (глаукома с 1998). Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.

Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

 

Предварительный диагноз

Исходя из жалоб больной на сердцебиение, боли за грудиной сжимающего характера, купируеммые приемом нитроглицерина, шум в ушах, головные боли, повышенное АД, одышку смешанного характера, возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящую после отдыха, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Учитывая жалобы больной на головную боль, головокружение, шум в ушах, снижение зрения, чаще связанные с повышением артериального давления, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена центральная нервная система.

В связи с жалобами на одышку смешанного характера и сухой кашель по ночам можно говорить о вовлечении в патологический процесс дыхательной системы.

На первое место выходят основные жалобы больной: боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирующие в лопатку и левый сосок, одышка, головные боли. Боли снимаются приемом нитроглицерина. Одышка смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), ходьба на 500 м, проходящая после отдыха. Из анамнеза заболевания ясно, что заболевание имеет начало в 1989 году, когда на фоне перенесенного психоэмоционального перенапряжения больная впервые стала отмечать вышеописанные симптомы. Заболевание носит прогрессирующий характер, т.к. состояние больной стабильно ухудшается, несмотря на получаемую терапию: Энап, Верапамил, Нитроглицерин. В настоящий момент можно отметить очередное ухудшение состояния, что стало причиной госпитализации больной. Из анамнеза жизни выявлено множество предрасполагающих факторов к развитию сердечно-сосудистой патологии: наследственный фактор (отец и бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда), постоянные стрессы и психоэмоциональные перегрузки, возраст больной- 74 года, наличие в анамнезе болезней сердца и повышение АД с 1989. Проводя объективное обследование по системам, обнаружены отклонения от нормы со стороны сердечно-сосудистой системы: смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, приглушенные тоны сердца. Исходя из выше перечисленного можно поставить предварительный диагноз: «ИБС: стенокардия напряжения II функциональный класс».

Наличие признаков гипоксии органов большого круга кровообращения (отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног.), умеренное ограничение трудоспособности (быстрая утомляемость), возникновение отеков на нижних ¾ голеней появляющиеся к вечеру, говорят о хронической недостаточности кровообращения II A степени. 

В связи с наличием ГБ в анамнезе больной, предполагаем о наличие этой патологии и в настоящее время. Кроме того, выявлены косвенные признаки ГБ у данной больной: жалобы неврологического характера (помутнение полей зрения, головные боли и пр.) возникающие при повышении АД, гипертрофия ЛЖ, обнаруженная объективным исследованием. Учитывая это, ставим диагноз : «Гипертоническая болезнь III стадии, степень риска 4».

На основании жалоб на изжогу и периодически возникающую одышку, а так же хронический гастрит в анамнезе жизни, предполагаем о том что данная патология имеет место у больной и в настоящее время.

На основании жалоб больной на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз коленного сустава в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс, ХНК II А степени, гипертоническая болезнь III стадии, степень риска 4. Хронический гастрит. Дегенерирующий остеоартроз коленного сустава, медленно прогрессирующее течение.

 

 

 

 

План допополнительных методов обследования больной:

1.       Лабораторные исследования:

Ø       ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, времени  свертывания крови и длительности кровотечения, лейкоцитарной формулы;

Ø       Биохимический анализ крови с определением сахара, холестерина, β-липопротеидов, общего белка и его фракций, мочевины и креатинина, К+ и Na+  в сыворотке крови, фибриногена;

Ø       Общий анализ мочи;

 

2.       Функциональные исследования органов:

Ø       Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;

Ø       УЗИ внутренних органов;

S.      Консультация узких специалистов: окулиста и невропатолога.

 

 

Результаты дополнительных исследований

 

·                Общий анализ крови от 9.01.03:

 

Гемоглобин 140 г/л

Эритроциты 4,5x10¹²/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 4,4х10 /л

Ретикулоциты 0,9%

 

 

Эозино-филы	Базо-филы	миело-циты	Метами-елоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	лимфо-циты	моно-циты
2	-	0	0	1	57	32	8

 

Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

 

·                Общий анализ крови от 17.01.03:

 

Гемоглобин 139 г/л

Эритроциты 4,5x10¹²/л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 5 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 5,5х10 /л

Ретикулоциты 0,8 %

 

Эозино-филы	Базо-филы	миело-циты	Метами-елоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	лимфо-циты	Моно-циты
4	1	0	0	5	61	25	4

 

Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

 

 

·                Анализ крови на сахар от 9.01.03: 4,5 ммоль/л

 

Заключение: патологических отклонений не выявлено

 

·                Общий клинический анализ мочи от 9.01.03:

 

Количество: 90 мл

Плотность: 1007 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения

Слизь: -

Соли: оксалаты

 

Заключение: В общем анализе мочи снижена плотность, что может быть связано с приемом диуретиков, других патологических отклонений не выявлено

 

·                Биохимический анализ крови от 10.01.03:

 

Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Β-липоротеиды: 7,2

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Мочевина: 5,3 ммоль/л

К- 3,7

Na- 136

Тимоловая проба: 2,5 Ед

Формоловая проба: отр

АлАТ: 0,19 мкмоль/л

АсАТ: 0,19 мкмоль/л

 

Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.

 

·                ЭКГ от 10.01.03:

 

Описание: Синусовый ритм, ЧСС 60 в’, R1>R2>R3- левограмма, депрессия сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V –V , высокий и  широкий Т.

Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.

 

·           Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 13.01.03:

 

Печень: нормальных размеров, эхогенность не изменена

Желчный пузырь: нормальных размеров, стенка утолщена до 4 мм, эхогенность повышена, в просвете гиперэхогенное образование без акустической дорожки размером 4 мм- конкременты

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность диффузно повышена

Почка:

Слева: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.

Справа: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.

Конкременты в обеих почках, множественные.

 

Заключения: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Множественные конкременты в обоих почках.

 

Лечение (Лист назначений)

 

·                Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве):

 

Rp.: Tab. Monocinque 0,02 N 20

         DS. По одной таблетке  1 раз в день

 

·           β1-адреноблакаторы (Атенолол, Метопролол):

 

Rp.: Tab. Atenololi 0,05

        Dtd N 20

        S. по 1 таблетке 2 раза в день

 

·                Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим.

Rp.: Verapamili 0,04

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 4 раза в день

 

·                Сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин):

 

Rp.: Tab. Digoxini 0,00025

        Dtd N 50

        S. по 0,5 таблетки 2 раза в день

 

·                Препараты калия (Панангин):

Rp.: Sol. Panangini 10 ml

       Dtd N 5

        S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки

 

·                Рибоксин:

Rp.: Riboxini 0,2

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 3 раза в день

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинический диагноз

Предварительный диагноз подтверждают результаты дополнительных методов обследования.

 На ЭКГ от 10.01.03. Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде. Эти результаты подтверждают предварительный диагноз: «ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II функц. Класс» 

На ренгенограмме: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца- сердце аортальной конфигурации, что говорит о развитии вышеуказанного осложнения заболевания у больной.

Ежедневное маниторирование артериального давления выявило его повышение, максимально до 170/90 мм рт ст. Это подтверждает предварительный диагноз: гипертоническая болезнь. Поскольку у больной имеются сл. Осложнения и факторы риска: отягощенная наследственность, ГЛЖ, ожирение, ангиопатия, то больной можно поставить III стадию болезни, риск 4.

При УЗИ обследовании органов брюшной полости отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. На основании этого заключения, а так же жалоб больной на периодически возникающие изжогу и отрыжку, можно поставить диагноз хронический калькулезный холецистит.

На основании жалоб больной на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз коленного сустава в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

 

Т.о. основываясь на вышеперечисленном, можно поставить следующий клинический диагноз:

ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК,  гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий), ХНК II A ст. Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

 

 

Дата: 17.03.03 Жалобы: на боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в левое плечо, купируются нитросорбитом через 10 мин, возникают после физической нагрузки (подъем на 2 этаж) или после психоэмоционального перенапаряжения. Физическая нагрузка сопровождается смешаной одышкой. В ночное время боли сопровождаются потливостью и головокружением. Так же жалобы на головную боль в висках колящего характера и тяжесть в затылке. Постоянную общую слабость и недомогание. Объективно: сознание больной ясное, положение в постели  активное. Кожные покровы сухие розовые, высыпаний нет. Переферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставной аппарат без патологий, перломов и видимых деформаций нет. При пальпации обнаружена болезненость коленных суставов. Отеков нет.  Температура тела 36,8. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, обе половины груди участвуют в акте дыхания, ритмичное, средней глубины.  ЧДД 17 в мин. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка не изменена, голосовое дрожание равномерное.  При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы в н/о Серодечно-сосудистая система: при осмотре области сердца и сосудов патологической пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии слева от грудины, умеренной силы, средней резистентности. Перкуторно: правая граница относительной тупости по правому краю грудины в IV м.р., левая граница относительной тупости на уровне левой среднеключичной линии в V м.р., верхняя- в III м.р. слева. Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 62 уд/мин, пульс 62 уд/мин, дефицита пульса нет. На фоне приема препарата АД 140/70 мм рт ст Пищеварительная система: язык влажный чистый, видимые слизистые бледно-розового цвета. Живот при осмотре без патологий, при пальпации ненапряжен, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная, размеры по Курлову: 10x9x8 см, селезенка 6х7 см Стул регулярный, 2 раза в сутки. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4-5 раз в сутки	Режим: палатный Лечение: Диета: стол № 10 Получает: Ø       Верапамил 0,08 х 3 раза Ø       Энап 0,01 х 2 раза Ø     Аспирин 0,125 х 1 р.д.
Дата: 18.03.03 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боль за грудиной, иррадиирующую в левую лопатку, головную боль слабость и недомогание. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отеков нет. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 18 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в  мин, АД 140/70 Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4-5 раз в сутки	Режим: палатный Лечение: Диета: стол № 10 Получает: Ø       Верапамил 0,08 х 3 раза Ø       Энап 0,01 х 2 раза Ø       Аспирин 0,125 х 1 р.д.
Дата: 19.03.03   Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на давящую боль за грудиной, головокружение, слабость, ломящую боль в коленных суставах. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отечность коленных суставов. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 20 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в  мин, АД 180/90, Ps 60 уд/мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки	Режим: палатный Лечение: Диета: стол № 10 Получает: Ø       Верапамил 0,08 х 3 раза Ø       Энап 0,01 х 2 раза Ø       Аспирин 0,125 х 1 р.д. Ø       Р-р Пирацетама 20%- 5.0 в/в Ø       Физ. Раствор 200 мл в/в Ø       Р-р MgSO4 25%- 5.0 в/в Ø       Р-р Аскорбиновой кислоты 5%- 5.0 в/в Ø       Р-р КСl 4%- 30.0 в/в
Дата: 20.03.03 Состояние больной удовлетворительное, отмечает улучшение состояния. Жалобы на головокружение, слабость, мушки перед глазами, незначительную давящую боль за грудиной во время сна, однако сон улучшился. Отеки незначительные на нижних конечностях. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 20 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в  мин, АД 160/70, Ps 60 мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4 раза в сутки	Режим: палатный Лечение: Диета: стол № 10 Получает: Ø       Верапамил 0,08 х 3 раза Ø       Энап 0,01 х 2 раза Ø       Аспирин 0,125 х 1 р.д. Ø       Р-р Пирацетама 20%- 5.0 в/в Ø       Физ. Раствор 200 мл в/в Ø       Р-р MgSO4 25%- 5.0 в/в Ø       Р-р Аскорбиновой кислоты 5%- 5.0 в/в Ø       Р-р КСl 4%- 30.0 в/в
Дата 21.03.03 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на головокружение, слабость, мушки перед глазами, незначительную давящую боль за грудиной во время сна, однако сон улучшился. Отеки незначительные на нижних конечностях. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 18 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 64 в  мин, АД 140/70, Ps 64 мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки	Режим: палатный Лечение: Диета: стол № 10 Получает: Ø       Верапамил 0,08 х 3 раза Ø       Энап 0,01 х 2 раза Ø       Аспирин 0,125 х 1 р.д. Ø       Р-р Пирацетама 20%- 5.0 в/в Ø       Физ. Раствор 200 мл в/в Ø       Р-р MgSO4 25%- 5.0 в/в Ø       Р-р Аскорбиновой кислоты 5%- 5.0 в/в Ø       Р-р КСl 4%- 30.0 в/в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЦРБ Красногорского р-на                                                                                                    A (I), Rh (+)

Отделение терапии

Палата № 8

 

Паспортные данные:

 

Ф.И.О.:  

Возраст: 36 лет

Место жительства:  

Место работы: Совхоз «Малиновский», бухгалтер

Семейное положение: Замужем

Дата поступления в больницу: 12 марта 2003 г.

Время курации: с 17 марта 2003 по 21 марта 2003

 

 

Жалобы

 

Жалобы на момент поступления: боли в грудной клетке, кашель с выделением мокроты, одышка, тошнота, слабость.

Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

 

Детализация основных жалоб:

Ø                         интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки

Ø                        кашель с выделением мокроты с прожилками крови в небольшом количестве, усиливается к вечеру, постоянный

Ø                         Одышка инспираторного характера, появляется при умеренной физической нагрузке

Ø                        Слабость и тошнота постоянно

 

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное;  выделяемого из носа не отмечает.

Система органов кровообращения: жалоб нет

Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения: жалобы на боль в поясничной области нет. Отеков в области поясницы нет.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений. На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет.

Нервная система: жалобы на нарушение сна, часто просыпается по ночам.

Система опорно-двигательных органов: жалоб со стороны ОДС нет 

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной c 10 марта, когда остро поднялась температура тела до 39-40°С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 11 марта вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 11 марта самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 12 марта больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз "Левосторонняя нижнедолевая пневмония" и больная была направлена в ЦРБ Красногорского района с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы

 

 

Anamnesis vitae

Родилась 10 сентября 1968 года в городе Барнаул в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в училище №2. После окончания которого работала бухгалтером в ОПС УЖД. В 1987 переехала в с. Красногорское, где и живет по сей день. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатном доме с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Менструации с 16 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. 3 беременности, 2 аборта, одни роды, течение родов без особенностей.

Перенесенные заболевания: в детстве корь, тонзиллит. Хронических заболеваний нет.

              Травм, ранений, крупных операций не было.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез: реакция на пенициллин и новокаин, проявляется крапивницей.

Курит с 18 лет. Судимость отрицает.

 

 

 

 

Генеалогическое древо:

 

 

     I

 

     II

 

 

    III

  

 IV

 

 

-          болезни легких

 

Анализ:

I 1,2 – бабка и дед по материнский линии пробанда

I  3,4  - бабка и дед по отцовской линии пробанда

II 1,2 – тетка и дядя по материнской линии пробанда

II 3,4 – мать и отец пробанда

II 5,6 – дяди пробанда по отцовской линии

III 1,2 – брат и сестра пробанда

III 3,4 – пробанд и ее муж

IV 1 – сын пробанда

 

Заключение: На основании анализа генеалогического древа наследственного характра заболевания у больного не выявлено.

 

 

 

 

Status praesens communis

 

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

 

Кожа,  переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

 

Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

 

 

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.

Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривлений позвоничника нет. Нарушена конфигурация коленных, лучезапястных и голеностопных суставов, определяется болезненность при их пальпации, объем пассивного и активного движений снижен из-за боли и припухлости.

 

Органы дыхания:

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.

При сравнительной перкуссии. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см

                                              

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 м/р	-
Среднеключичная	6 м/р	-
Передняя подмышечная	7 м/р	7 м/р
Средняя подмышечная	8 м/р	8 м/р
Задняя подмышечная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Паравертебральная	11 м/р	11 м/р
Остистый отросток TXII
Подвижность легочного края
Среднеключичная	5 см	-
Средняя подмышечная	6 см	4 см
Лопаточная	5 см	3 см

 

Аускультативно:

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Там же выслушиваются низкочастотные хрипы и слабый шум трения плевры.

 

 

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.

 При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено.

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье у правого края грудины
Левая	В V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

 

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см

Аускультативно:

Ритм правильный,  тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 80 уд/мин

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи  не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 120/70 мм рт ст

При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

 

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, розовый, без налета, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

 

Зубная формула:

о- отсутствие зуба

                                                              к- корень

 

Осмотр живота: Живот правилиной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет.

Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

           Поверхностная пальпация: кожа живота одинаковой температуры и влажности на симметричных участках живота. Живот мягкий, наличие распространенной и локальной болезненности, напряжение брюшных мышц, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

           Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 2см., очень вяло и редко перистальтирующего, безболезненна; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3см. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Другие органы брюшной полости (селезенка, поджелудочная железа, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края  реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову:   9 / 8 / 7 см.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено. При перкуссии селезенки по Курлову:

Ø       передняя подмышечная линия 6 см

Ø       X ребро 7 см

 

Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 2 раза в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

 

Мочевыделительная система

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

 

Нейроэндокринная система:

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Зрение не снижено. Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.

Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

 

Предварительный диагноз

Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость. На основании этих жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39°С)-не снижающаяся несколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделением мокроты с прожилками крови, одышка при умеренной физической нагрузке, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40°С), не проходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 октября) от слабых до интенсивных, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, нарастающая одышка, слабость и тошнота; причем проводимое лечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) не помогало. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание там же притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и низкочастотные хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной первичную левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому заболеванию способствуют и сведения из анамнеза жизни: курение больной. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит.

Диагноз будет звучать: " Первичная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Левосторонний сухой плеврит. ДН I ст.".

 

План обследования больной

Лабораторные исследования:

1.    Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

2.    Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.

3.    Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

4.    Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

1.    Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

Результаты дополнительных методов исследования

Результаты лабораторных исследований:

1.    Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,5х10^12/л
Hb- 120 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 9,2х10^9/л
    палочкоядерные- 7%
    сегментоядерные- 63%
    Лимфоцитов- 20%
    Моноцитов- 9%
CОЭ- 62 мм/ч

Заключение: В ОАК выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ

2.    Биохимический анализ крови.
Общ. белок  76 г/л
АСТ  1,0 ммоль/л
АЛТ  0,7 ммоль/л
Билирубин общ.  13 мкмоль/л
Сахар  5,5 ммоль/л
Мочевина  4,6 ммоль/л

Заключение: В б/х анализе крови патологических отклонений не найдено

3.    Анализ мочи.
Цвет  темно-желтый               Белок  0,078 г/л
Прозрачность  Прозрачная         Сахар  0
Реакция  щелочная                Уробилин  (-)
Уд. вес  1,026                   Желч. пигменты  (-)
Лейкоциты  1-3 в поле зрения
Эритроциты  свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский  0-1  в поле зрения
Кристаллы: оксалатов небольшое количество

Заключение: В ОАМ выявлены следы белка

4.    Анализ мокроты.
Жидкой консистенции, желтого цвета
Эпителия  1 в поле зрения
Лейкоцитов  150-200-250  в поле зрения
Эритроцитов  3-10-15  в поле зрения
Альвеолярных макрофагов  3-5-8  в поле зрения
ВК не обнаружены

Заключение: В общем анализе мокроты повышенное содержание лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, найдены эритроциты.

Результаты инструментальных исследований:

1.    Рентгеноскопия грудной клетки.
Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого плеврального синуса. Сердце и аорта без изменений.

 

Клинический диагноз

Предварительный диагноз, выставленный на основании жалоб, анамнеза больной и общего осмотра подтверждают данные дополнительных методов обследования.

Наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных (сдвиг влево), увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), при рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом.

Клинический диагноз будет звучать: "Первичная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Левосторонний сухой плеврит. ДН I ст.".

 

Лечение больной.

1.    Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
     D.T.D.N. 20
     S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
        ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
                               #
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
     D.T.D.N. 15
     S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.

2.    Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
     D.T.D.N. 2
     S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
                               #
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
                               #
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
        день.
                               #
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
     D.T.D.N. 3 in ampull.
     S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

3.    Снимаем болевой синдром анальгином с димедролом.
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
                             #
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
     D.T.D.N. 5 in ampull.
     S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.

4.    Для борьбы с дыхательной недостаточностью применяем эуфиллин.
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
     D.T.D.N. 2 in ampull.
     S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-  
        ти в 200 мл физиологического раствора.

5.    Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
     D.T.D.N. 40
     S. По 2 таблетки 3 раза в день.

6.    Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции.

 

Дата 17.03.03 Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, на кашель и слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов, слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Диета №15, Режим 1 Carbenicillini 1,0* в/м 4 р/с           # Sol. Analgini 50%-2ml+ Sol. Dimedroli 1%-1ml в/м 2 р/д            # Sol. Calcii gluconati 10%-10ml в/м 1 р/д            # Sol. Natrii tijsulfati 30%-10ml в/в медленно 1 р/д            # Sol. Haemodesi 400,0 в/в капельно 1 р/д            # Sol. "Lasix" 20mg в/в 1 р/д
Дата 18.03.03 Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, на кашель и слабость. Самочувствие удовлетворительное. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное. ЧД 22/мин. Усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие слабых влажных, мелкопузырчатых хрипов и слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	То же + Sol. Euphyllini 2,4%-10ml, развести в 200 мл физр-ра, в/в капельно 1 р/д            # Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д
Дата 19.03.03 Жалобы на кашель, насморк, озноб, головную боль. Сознание ясное. Самочувствие ухудшилось. Кожные покровы бледные. Слизистая полости рта гиперимирована. Пульс 90 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Усиление голосового дрожания и ослабления дыхания, наличие крепитации слева в подлопаточной области. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез в норме.	То же, но отменить гемодез и лазикс. Назначить ингаляции.
Дата 20.03.03 Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Те же. Анальгин и димедрол по необходимости.
Дата 21.03.03 Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

 

 

 

ЦРБ Красногорского р-на                                                                                                    A (I), Rh (+)

Отделение терапии

Палата № 8

 

Паспортные данные:

 

Ф.И.О

Возраст: 42 года

Место жительства:  

Место работы: домохозяйка

Семейное положение: Замужем

Дата поступления в больницу: 16 марта 2003 г.

Время курации: с 17 марта 2003 по 21 марта 2003

 

 

Жалобы

 

Жалобы на момент поступления: Боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

Жалобы на момент осмотра: те же.

 

Детализация основных жалоб:

Ø                         боли в эпигастрии интенсивные, постоянные, колющие, возникают через 2-3 часа после еды, усиливающиеся надавливании, ослабевающие после рвоты

Ø                        изжога возникает после приема пищи, интенсивная

Ø                        отрыжка кислым, возникает после еды

Ø                        Запоры по 2-3 дня, стул оформленный, цвет не изменен

Ø                        Слабость постоянно

 

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное;  выделяемого из носа не отмечает.

Система органов кровообращения: жалоб на боли в области сердца, чевство сердцебиения нет

Система органов пищеварения: аппетит снижен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет.

Система органов мочевыделения: жалобы на боль в поясничной области нет. Отеков в области поясницы нет.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений. На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет.

Нервная система: жалобы на нарушение нет, головных болей нет.

Система опорно-двигательных органов: жалоб со стороны ОДС нет 

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 10 лет, когда впервые возникли жалобы на боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие  через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Обратилась за помощью в больницу. Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологически.  После проведенного лечения больная отмечала улучшение состояния и была выписана.

С тех пор весной и осенью характерны обострения с амбулаторным курсом лечения.

 

Состояние ухудшилось в ноябре 2002 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимала альмогель, фистал. .Отмечает снижение массы тела на 10 кг. Слабость

В январе обратилась в поликлинику, была направлена на госпитализацию в ЦРБ Красногорского района, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказалась.

В 20 числах февраля усилились боли, появился чёрный "дёгтеобразный" стул.

16 марта 2003 г. обратилась  к участковому врачу в поликлинику, откуда была направлена в ЦРБ Красногорского района.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.

 

Anamnesis vitae

Родилась в 1964 году в Красногорском районе, первым ребенком в семье, росла и развивался соответственно возрасту, закончила 10 классов  средней школы, после  школы работала дояркой. Вышла замуж в 19 лет.

Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. 5 беременностей, 2 аборта, трое родов, течение родов без особенностей.

Перенесенные заболевания: в детстве краснуха, поротит. Хронических заболеваний, помимо основного, нет.

              Травм, ранений, крупных операций не было.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

 

Генеалогическое древо:

     I

    

 

 

    II

  

   

 

 

    III

 

 

 

-          болезни легких

 

Анализ:

I 1,2 – мать и отец пробанда

II 1,4 – брат и сестра пробанда

II 2,3 – пробанд и ее муж

III 1,2,3 – дети пробанда

 

Заключение: На основании анализа генеалогического древа наследственного характера заболевания у больной не выявлено.

 

Status praesens communis

 

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.Астенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. рост 172 см., вес 64 кг.

 

Кожа,  переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

 

Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Пальпируются  следующие  группы лимфатических  узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не  пальпируются. Пальпируемые группы  лимфоузлов  безболезненны, эластичны , не  спаяны с окружающей  клетчаткой.

Опорно-двигательный аппарат:

Пальпация  отдельных  мышечных групп безболезненна. Сила  мышц  удовлетворительная, тонус  сохранен. Активные движения  в полном  объеме.

Кости  черепа, грудной  клетки, таза, верхних и нижних  конечностей  не  имеют  видимых  деформаций, безболезненны при  пальпации  и  перкуссии, очагов размягчения в  костях не  найдено. Суставы  обычной  конфигурации, кожа  над  ними  нормальной  температуры  и  влажности. Обнаружено  искривление позвоночника вправо  в грудном отделе. Поясничный  лордоз сглажен.

 

 

Органы дыхания:

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки не отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

 

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.

При сравнительной перкуссии. Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 3 см

ширина полей Кренига справа 4 см, слева 5 см

                                              

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 м/р	-
Среднеключичная	6 м/р	-
Передняя подмышечная	7 м/р	7 м/р
Средняя подмышечная	8 м/р	8 м/р
Задняя подмышечная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Паравертебральная	11 м/р	11 м/р
Остистый отросток TXII
Подвижность легочного края
Среднеключичная	5 см	-
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	5 см

 

Аускультативно:

Дыхание над всей  поверхностью  легких везикулярное. Бронхофония  сохранена

 

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.

 При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено.

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье у правого края грудины
Левая	В V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

 

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см

Аускультативно:

Ритм правильный,  тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 70 уд/мин

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи  не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 120/80 мм рт ст

При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

 

Пищеварительная система:

Язык  влажный, обложен белым  налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого  цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные  протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины  не выступают за  края  небных  дужек.

Глотание  жидкой и твердой  пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает  за  края реберных  дуг,  подкожные  вены не расширены, кожа бледная, сухая.

 

 

Зубная формула:

о- отсутствие зуба

                                                              к- корень

 

 

Живот правильной формы, симметричный, равномерно  участвует  в акте  дыхания, грубых   анатомических   изменений  нет,  пупок  втянут.

Пальпаторно:

а). Поверхностная пальпация:

при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

б). Глубокая  скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

  в  левой  подвздошной области   пальпируется    сигмовидная  кишка  -  1.5  см   в   диаметре,  мягкая,  подвижная, эластичная,  безболезненная,  не   урчит.

  в правой подвздошной  области пальпируется слепая  кишка - 2 см  в  диаметре,   мягкая,  подвижная,  безболезненная,  не  урчит.

  на уровне пупка  пальпируется  поперечно- ободочная кишка - 3 см  в  диаметре, плотная, подвижная,  безболезненная,  не  урчит.

 печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер  печени   по  Курлову:  10 х 8 х 7  см.

  селезёнка - не  пальпируется; при  перкуссии  верхний полюс - IX ребро,  нижний полюс - XII ребро по l.axillaris  ant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика  кишечника  активная.

 

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный,  окраска  его  темная.

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

 

 

Мочевыделительная система

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

 

Нейроэндокринная система:

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Зрение не снижено. Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.

Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

 

Предварительный диагноз

На основании жалоб на боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры предполагаем, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения.

На основании данных анамнеза: больна около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения. Язва диагностирована в 1993 на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологически. Ухудшение с ноября 2002 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. В 20 числах февраля появился чёрный "дёгтеобразный" стул, что свидетельствует о возможном желудочном кровотечении. 16 марта 2003 г. обратилась  к участковому врачу в поликлинику, откуда была направлена в ЦРБ Красногорского района. По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

 

 Т.о на основании выше перечисленного можно поставить предварительный диагноз: Язвенная болезнь, хроническая форма, рецидивирующие течение, с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки. Средней степени тяжести, фаза обострения.

 

 

План обследования больной

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС. 

    7/ УЗИ органов брюшной полости и почек.

    8/ Анализ крови на  RW.

    9/ Диастаза мочи.

 

Результаты дополнительных методов исследования

Клинический  анализ  крови: 

Э  -  4,8 х 10¹²  / л

Л-  6,3 х 10⁹ / л

Цв. п.  -  0,8

Нв  -  142  г / л

Tr  -  210 10⁹ / л

Лимфоциты - 20 %

Моноциты -   6 %

Нейтрофилы   

  палочкоядерные - 2 %

  сегментоядерные - 70 %

Эозинофилы  -   2 %

СОЭ  -  6  мм / час

Заключение: В ОАК патологических отклонений не выявлено

 

Биохимический анализ крови: 

Общий  белок:  76,2  г/л;

Холестерин:  4,47 ммоль/л;

Глюкоза: 4,8 ммоль/л;

Диастаза крови: 33,7 ед/л;

Мочевина: 3,6 мкмоль/л;

B - липопротеиды: 25,0 ед;

Билирубин общий: 10,0 мкмоль / л;

ПТИ: 78,0 %;

Фибриноген: 3,3 г/л;

 

Заключение: В б/х анализе крови патологических отклонений не выявлено

 

Общий  анализ  мочи:

цвет:   светло жёлтый;

прозрачность:  прозрачная;

реакция:  кислая;

удельный  вес:  1,024;

белок:  " - ";        

сахар:  " - ";                

Эпителий:  отсутствует;

слизь: " - "; 

ураты: " - "; 

оксалаты: " - ";

Заключение: В ОАМ патологических отклонений не выявлено

 

ЭКГ:

Заключение:Ритм синусовый. ЧСС 66 уд/мин. ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

 

ФГДС:

                Пищевод и кардия без патологии. В желудке слизь. Со стороны слизистой желудка картина гипертрофии. Привратник нерпавильной формы. По малой кривизне луковицы 12 п.к. сразу за привратником глубокая кратерообразная язва 9 мм диаметром. Слизистая 12 п.к. ярко гиперемированая, отёчная.

Заключение: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.

               Поверхностный дуоденит.

 

Цитограмма биоптата слизистой:

Лекоцитарный гастрит, обильное обсеменение слизистой НР.

Clo-тест наличие НР

Заключение:  Найденные изменения свидетельствуют о наличии хронического воспаления слизистой желудка и ее поражении H. Pylori.

 

 

Анализ  кала:

(кал на скрытую кровь)

не выявлена

 

 

Копрологическое исследование:

Микроскопическое исследование

Форма - оформленный

Цвет - желто коричневый

1. Соединительная ткань "+"

2. Мышечные волокна "+"

3. Не переваренные клетки "+"

4. Крахмал "+"

Лейкоциты 0-1-2

Простейшие не обнаружены

Яйца глист не обнаружены

 

Заключение: В копрологическом исследовании выявлены патологический отклонения: мышечные волокна (что свидетельствует о нарушении переваривания белков), крахмал.

 

Диастаза мочи:

16 ед.

Клинический диагноз

Предварительный диагноз, выставленный на основании жалоб, анамнеза больной и общего осмотра подтверждают данные дополнительных методов обследования.

Наличие патологических отклонений в копрологическом исследовании: мышечные волокна, крахмал свидетельствуют о нарушении процессов пищеварения на начальных его этапах, что может быть связано с патологией желудка. Окончательно предварительный диагноз подтверждают данные ФГДС: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника. Поверхностный дуоденит. Цитограмма биоптата слизистой выявила обильное обсеменение слизистой НР.

 

 

Учитывая вышеперечисленное ставим клинический диагноз: "Язвенная болезнь НР ассоциированная, хроническая форма, рецидивирующие течение, с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки. Средней степени тяжести, фаза обострения. Дуаденит".

 

Лечение больной.

#

Rp: Tab "Pylorid" 0,04   

DS. Внутрь 1 таб 2 раза в день.

 

#

Rp: Klaritromycini 0,05

DS.  По 1 таб 3 раза в день.

 

#

Rp:Amoxicillini 0,05

DS По 1 таб 3 раза в день

 

Курс лечения 7-14 дней

 

#

Rp:Tab."Venter" 0,5

 DS. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.

 

#

Rp: Sol.Platyphyllini hydrotartratis 0,2 % - 1ml

DS.  По 1 мл подкожно 2 раза в день.

 

#

Rp:Tab. Tavegili № 20

DS.  По 1 таблетке внутрь 2 раза в день.

 

#

Rp: Sol. Thiamini chloridi 3 % - 1 ml

DS. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата 17.03.03 Жалобы на боли в эпигстрии, слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной, пилородуоденальной области. Стул запор. Диурез без изменений.  АД - 120 / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Лечение: Диета № 1 Режим свободный Rp: Tab "Pylorid" 0,04    DS. Внутрь 1 таб 2 раза в день.   Rp: Klaritromycini 0,05 DS.  По 1 таб 3 раза в день.   Rp:Amoxicillini 0,05 DS По 1 таб 3 раза в день   Rp:Tab."Venter" 0,5  DS. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь. Rp: Sol.Platyphyllini hydrotartratis 0,2 % - 1ml DS.  По 1 мл подкожно 2 раза в день.   Rp:Tab. Tavegili № 20 DS.  По 1 таблетке внутрь 2 раза в день.   # Rp: Sol. Thiamini chloridi 3 % - 1 ml DS. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
Дата 18.03.03 Жалобы на боли в эпигстрии. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной, пилородуоденальной области. Стул запор. Диурез без изменений.  АД - 110 / 70 мм.рт.ст., пульс 66 уд. / мин.	То же
Дата 19.03.03 Жалобы на боли в эпигстрии. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной, пилородуоденальной области. Стул запор. Диурез без изменений.  АД - 120 / 70 мм.рт.ст., пульс 62 уд. / мин.	То же
Дата 20.03.03 Жалобы на боли в эпигстрии, слабось. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной, пилородуоденальной области. Стул запор. Диурез без изменений.  АД - 110 / 70 мм.рт.ст., пульс 68 уд. / мин.	То же
Дата 21.03.03 Жалобы на болезненость в эпигстрии. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной, пилородуоденальной области. Стул запор. Диурез без изменений.  АД - 110 / 70 мм.рт.ст., пульс 78 уд. / мин.	То же

 

 

 

ЦРБ Красногорского р-на                                                                                                    A (III), Rh (+)

Отделение терапии

Палата № 8

 

Паспортные данные:

 

Ф.И.О.:  

Возраст: 66 лет

Место жительства:  

Место работы: домохозяйка

Семейное положение: Замужем

Дата поступления в больницу: 15 марта 2003 г.

Время курации: с 17 марта 2003 по 21 марта 2003

 

 

Жалобы

 

При поступлении: на боли за грудиной, головную боль, чувство сердцебиения,  одышку.

 

Детализация основных жалоб:

Ø             Боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, нитроглицерином они не купируются. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя).Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Продолжительность приступа – от 5 до 15 минут.

Ø             Ощущение перебоев в работе сердца, возникает во время приступов боли за грудиной.

Ø             Головная боль распирающего характера, возникает после приема нитроглицерина.

Ø             Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа.

 

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное;  выделяемого из носа не отмечает.

Система органов кровообращения: отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног.

Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, не изменен.

Система органов мочевыделения: жалоб на боль в поясничной области нет, мочеиспускание не нарушено, приблизительно 5-6 раз в сутки. Отеков в области поясницы нет.

Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений. На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет. Жалобы на периодически появляющуюся потливость, преимущественно по ночам, на постоянную слабость, усиливающуюся при физической нагрузке и проходящую после отдыха, а так же усиливающуюся на фоне повышенного артериального давления.

Нервная система: жалобы на нарушение сна, часто просыпается по ночам.

Система опорно-двигательных органов: жалоб со стороны ОДС нет

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной со 2 января 2002 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовала острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больная их не купировала и к врачам не обращалась. 4 января больная обратилась с этими жалобами в поликлинику к участковому терапевту, была сделана ЭКГ, на которой обнаружились (со слов больной)  признаки предынфарктного состояния. От госпитализации отказалась. Были назначены препараты (сустак), эффекта от лечения не было. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больная вновь обратилась к участковому терапевту, по «скорой помощи» из поликлиники была доставлена в ЦРБ Красногорского района с диагнозом «инфаркт миокарда». Лечилась в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по ½ таблетки утром и вечером. Рекомендации больная соблюдала.

Весной и летом 2002 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больная резко ограничила свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.

Осенью 2002 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Для купирования приступов больная ничего не принимала.

12 марта 2003 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки. Боль стала более интенсивной, сопровождалась ощущением перебоев в работе сердца, тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались минимальной физической нагрузкой (вставание с постели, разговор). Для купирования боли больная стала принимать нитроглицерин, который снимал приступ на 2-3 часа.

С каждым днем состояние ухудшалось, приступы учащались и удлинялись, нитроглицерин перестал оказывать действие.

15 марта утром больная проснулась от боли за грудиной, приняла 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больная принял еще 8 таблеток, состояние не улучшалось. Появилась головная боль, тошнота. В 20.00  больная вызвала бригаду «скорой помощи» и была доставлена в терапевтическое отделение  ЦРБ Красногорского района.

 

Anamnesis vitae

Родилась 13 января 1943 г. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

После школы закончила Горно-алтайское училище № 2, работала главным экономистом Красногорского зернохранилища (работа связана с сильным психоэмоциональным перенапряжением и стрессами).

В настоящее время проживает в с. Красногорское в частном доме, социально-бытовые условия удовлетворительные. Замужем. Больная на пенсии.

Менструации с 15 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. 9 беременностей, 7 абортов, двое родов, течение родов без особенностей климакс с 50 лет.

Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, корь, ветрянная оспа.

Травм и ранений не было. Перенесенные операции: нет.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

 

Генеалогическое древо:

Заключение: В родословной наследственного характера заболевания не выявлено.

 

 

 

Status praesens communis

 

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная повышенного питания. Конституция гиперстеническая. Рост больной  168 см, вес 83 кг.

 

Кожа,  переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

 

Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена. Задняя  стенка  глотки слегка  гиперемирована , болей в горле и налетов  нет . Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе. Пальпируются  следующие  группы лимфатических  узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не  пальпируются . Пальпируемые группы  лимфоузлов  безболезненны , эластичны , не  спаяны с окружающей  клетчаткой .

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.

Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривлений позвоничника нет.

Органы дыхания:

Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезнена, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка не изменена, голосовое дрожание равномерное. 

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3,5 см, слева 3,5 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 5 см

                                              

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 м/р	-
Среднеключичная	6 м/р	-
Передняя подмышечная	7 м/р	7 м/р
Средняя подмышечная	8 м/р	8 м/р
Задняя подмышечная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Паравертебральная	11 м/р	11 м/р
Остистый отросток TXII
Подвижность легочного края
Среднеключичная	5 см	-
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	5 см

 

Аускультативно:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры и плевро-перикардиальный шум отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.

 При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок пальпируется в точке на 1 см кнаруже от среднеключичной линии в 5 м.р. Сердечного толчка нет. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено.

 

 

 

	слева	сверху	справа
относительной	на 1 см кнаружи  от срединноключичной                                линии слева	3 межреберье слева	на 1 см кнаружи от  правого  края грудины
абсолютной		4 межреберье слева	по  левому  краю грудины

Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см

Аускультативно:

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.

I  тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи  не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 140/100 мм рт ст

При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

 

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат.. Язык влажный, розовый, без налета, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

Осмотр живота: Живот правилиной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет.

Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В ПЖК патологических образований не выявлено.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малодвижного цилиндра, толщина приб. 2 см., не болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезнена, отмечается урчание при пальпации. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа приб. 3 см в диаметре, умеренно болезненна. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного безболезненного цилиндра. Поперечноободочная кишка пальпируется в виде поперечнорасположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок пальпируется в эпигастральной области, поверхность гладкая, большая кривизна определяется на 2,5 см выше пупка. Селезенка не увеличена.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени на 1 см выходит из-под края  реберной дуги, ровный, закругленный, слегка болезненный. Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову:   10/ 10 / 8 см.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено. При перкуссии селезенки по Курлову:

Ø       передняя подмышечная линия 6 см

Ø       X ребро 7 см

 

Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

 

 

Мочевыделительная система

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный слева. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

 

Нейроэндокринная система:

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.

Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

 

Предварительный диагноз

Исходя из жалоб больной на сердцебиение, давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут, приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца, его «замирания», предполагаем, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Практически все вышеперечисленные признаки являются достоверными признаками стенокардии напряжения (по Василенко), за исключением отсутствия иррадиации болей. За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Снизилась толерантность к обычной физической нагрузке: приступы стала вызывать меньшая, чем раньше, степень нагрузки. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась. Все эти факты заставляют предположить существование у больной прогрессирующей стенокардии напряжения. В анамнезе у больной имеется перенесенный в январе 2002 года инфаркт миокарда. Ощущение перебоев в работе сердца, возникающее у больной во время приступов, характерно для преходящих нарушений ритма, чаще экстрасистолий, которые могут сопровождать приступы стенокардии. Жалобы больной на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии. Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно  II стадии.

Таким образом, предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия напряжения, постынфарктный кардиосклероз (от января 2002 года), аритмия (экстрасистолия?), недостаточность кровообращения I стадии. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 2.

 

План допополнительных методов обследования больной:

1.ЭКГ в динамике: для диагностики нарушений ритма и контроля за степенью ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения). Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердить наличие гипертрофии левого желудочка.      

2.ОАК: для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов

3.ОАМ: для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии

4.Исследование глазного дна: для выявления сосудистых изменений, свойственных гипертонической болезни и для  уточнения  ее стадии.

5.Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических процессов в миокарде), холестерин, b-липопротеиды, (для подтверждения наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения наличия хронического заболевания почек).

6.Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левого желудочка и выявления признаков атеросклероза аорты.

 

Результаты дополнительных исследований

 

ЭКГ      от        15 марта 2003

Ритм синусовый, правильный, ЧСС-77 уд/мин.

R-R                  0.78 с                          PQ                   0.15 с

QRS                 0.08 с                          P                     0.10 с

 

Электрическая ось сердца отклонена влево, имеется поворот сердца против часовой стрелки (переходная зона смещена в V₁-V₂). Позиция сердца горизонтальная.

Помимо косвенных, имеется прямой признак гипертрофии левого желудочка: R  в V₅ -V₆  больше 25 мм (26 и 27 мм соответственно). В 5 и 6 грудных отведениях зубец Т отрицательный, что свидетельствует о наличии систолической перегрузки левого желудочка, либо об ишемических изменениях в боковой его стенке.

Есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка:  в 3 стандартном и в аVF отведениях имеется только патологический зубец  Q, зубца  R нет совсем, следовательно, перенесенный инфаркт был трансмуральным. Сегмент ST находится на изолинии, зубец T положителен.

Имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости  в виде неполной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

 

ЭКГ.                 От 16  марта 2003

 

Ритм синусовый, неправильный, ЧСС колеблется от 65 до 78 уд/мин.

 

R-R                от 0.92 до 0.76 с                        PQ                   0.18 с

QRS                 0.08 с                                      Р                     0.10 с

                       

Признаки гипертрофии левого желудочка  и рубцовые изменения на задней стенке сохраняются. Кроме того, появились признаки ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях появился отрицательный зубец Т и снижение сегмента ST ниже изолинии на 1-2 мм. Электрокардиограмма снята в момент приступа загрудинной боли.

 

ЭКГ.                 от 18 марта 2003

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин.

R-R                  0.91 с

P                     0.10 с

PQ                   0.17 с

QRS                 0.10 с

 

По сравнению с ЭКГ от 16 марта признаки нарушения кровоснабжения задней стенки левого желудочка исчезли: в 3 стандартном и аVF отведениях сегмент ST вышел на изолинию, зубец Т стал положительным.

Признаки гипертрофии левого желудочка сохраняются, но явлений перегрузки нет: в 5 и 6 грудных отведениях зубец Т положителен, сегмент ST на изолинии.

 

Рентгенограмма органов грудной клетки.              От 18 марта 2003

Заключение: инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено. Корни легких структурны, в них – крупные кальцинаты.

Конфигурация сердца- аортальная, контуры диафрагмы просматриваются обычно, синусы свободны. Имеются признаки атеросклероза аорты.

 

Исследование глазного дна.                                                           17 марта 2003

Заключение: умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.

 

 

 

Общий анализ мочи.                                                            15 марта 2003

 

Цвет:                                                         желтый

Прозрачность:              прозрачная

Удельный вес:             1023

Белок:                         отрицательный

Сахар:                         отрицательный

Эпителий плоский:       3 в поле зрения

Лейкоциты:                              2  в поле зрения

 

Заключение: патологических отклонений не обнаружено

 

Общий анализ крови.                                                           15 марта 2003 г

 

Показатель	Значение
Эритроциты	4.7 х 1012/л
Гемоглобин	132 г/л
Лейкоциты	7.3 х 109/л
Эозинофилы	4%
Сегментоядерные	56%
Лимфоциты	36%
Моноциты	4%
СОЭ	20 мм/ч

 

Заключение:

Патологии не найдено.

 

Биохимический анализ крови. От 18 марта 2003

 

Показатель	22.04.
Глюкоза	5.9 ммоль/л
Общий белок	79.4 г/л
Креатинин крови	0.07 ммоль/л
b-липопротеиды	48 ед
Мочевина	7,2 ммоль/л
Холестерин	5.27 ммоль/л
АЛТ
АСТ
Протромбиновый индекс	104%
Фибриноген	4.0 г/л
Этаноловый тест	-

 

Заключение:

 повышение уровня глюкозы (норма 3.3-5.5 ммоль/л)

повышение уровня холестерина крови (норма до 5.2 ммоль/л).

 

             

Лечение (Лист назначений)

 

·                Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве):

 

Rp.: Tab. Monocinque 0,02 N 20

         DS. По одной таблетке  1 раз в день

 

·           β1-адреноблакаторы (Атенолол, Метопролол):

 

Rp.: Tab. Atenololi 0,05

        Dtd N 20

        S. по 1 таблетке 2 раза в день

 

·                Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим.

Rp.: Verapamili 0,04

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 4 раза в день

 

·                Сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин):

 

Rp.: Tab. Digoxini 0,00025

        Dtd N 50

        S. по 0,5 таблетки 2 раза в день

 

·                Препараты калия (Панангин):

Rp.: Sol. Panangini 10 ml

       Dtd N 5

        S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки

 

·                Рибоксин:

Rp.: Riboxini 0,2

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 3 раза в день

 

Клинический диагноз

Предварительный диагноз подтверждают результаты дополнительных методов обследования.

 На ЭКГ, выполненных в динамике, имеются признаки ишемии миокарда, гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены также явления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений в миокарде, характерных для стенокардии при ИБС. Кроме того, диагноз ИБС подтверждается наличием признаков атеросклероза в других органах (на рентгенограмме грудной клетки обнаружены признаки атеросклероза аорты, в биохимическом анализе крови имеется повышение уровня холестерина). Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVF отведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенке левого желудочка. Нарушения ритма проявляются у больной в виде эпизодов синусовой аритмии. Отсутствие других признаков сердечной недостаточности, кроме одышки, подтверждает 1 стадию недостаточности кровообращения.

 

Таким образом, клинический диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз (январь 2002 года, поражение задней стенки левого желудочка), синусовая аритмия, недостаточность кровообращения I степени. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата 17.03.03 Состояние средней тяжести. Приступы ангинозных болей не рецидивировали. При постановке нитроглицерина в/в капельно появился жар, тупые боли в области сердца. Купированы инъекцией мезатона. Дополнительно приняла одну таблетку нитроглицерина. Слабость. AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс  - 78/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.	Лечение: Режим пастельный Диета № 10 Rp.: Tab. Monocinque 0,02 N 20     Rp.: Tab. Atenololi 0,05   Rp.: Verapamili 0,04 Rp.: Tab. Digoxini 0,00025   Rp.: Sol. Panangini 10 ml        Dtd N 5   Rp.: Riboxini 0,2 Dtd N 50 in tabulettis
Дата 18.03.03 Состояние удовлетворительное. Приступы ангиозных болей не рецидивировали. Больная садилась на кровати. AD = 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс  - 90/мин. ЧДД = 18/мин. Хрипов нет.	То же
Дата 19.03.03 Состояние удовлетворительное. Приступы ангиозных болей не рецидивировали. После постановки капельницы больная жаловалась на боль в правой руке и на головокружение. Болезненность руки и головокружение исчезли через 3 часа. AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс  - 95/мин. ЧДД = 19/мин. Хрипов нет.	То же
Дата 20.03.03 Состояние удовлетворительное. Приступы ангиозных болей не рецидивировали. AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс  - 112/мин. ЧДД = 17/мин. Хрипов нет.	То же
Дата 21.03.03 Состояние удовлетворительное. Приступы ангиозных болей не рецидивировали. AD = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на легочном стволе. Пульс  - 112/мин. ЧДД = 17/мин. Хрипов нет.	То же

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сводный отчет о проделанной работе

 

 

П/П	Что сделано	Коли- чество
1.	Курация больных
2.	Заполнение дневника ведения больного
3.	Оформление истории болезни
4.	Оформление выписного эпикриза
5.	Интерпретация лабораторных анализов
6.	Интерпретация данных инструментальных методов исследования
7.	Оказание неотложной помощи больным
8.	Участие в физиотерапевтических мероприятиях
9.	Участие в проведении ФГДС
10.	Участие в проведении УЗИ
11.	Участие в обходе больных с зав. отделением
12.	Присутствие на утреннем рапорте
13.	Обретение навыков беседы с больным

 

 

 

 

 

Дата:                  .